תיאור המקרה:
ביום 1.1.99 הצטרפה ט' לביטוח סיעודי קבוצתי של קופת החולים. לאחר מספר שנים היא חלתה במחלת האלצהיימר, וכתוצאה מכך אושפזה במאי 2007 במוסד סיעודי. בעקבות כך הגיש בעלה, א',  תביעה לגמלת סיעוד מחברת הביטוח.

חברת הביטוח דחתה את תביעתו בטענה כי אין כיסוי סיעודי למבוטחים, אשר טרם הצטרפותם לביטוח חלו באוֹסְטֵאוֹפּוֹרוֹזִיס (בריחת סידן), וכי המבוטחת לא הצהירה על מחלתה בטופס ההצטרפות. למרות זאת, הציעה חברת הביטוח, "לפנים משורת הדין" תשלום תגמולי ביטוח בשיעור של 67% מהגמלה החודשית המגיעה למבוטחת.

א' דחה את הצעת חברת הביטוח, שכן אשתו לא סבלה מאוֹסְטֵאוֹפּוֹרוֹזִיס קשה. כך עולה מאישור רפואי המעיד שתוצאות הבדיקות, שבוצעו טרם הצטרפותה לביטוח הסיעודי, מתאימות לגילה ובגדר הנורמה. בנוסף, טען א', כי אין כל קשר בין מחלת האלצהיימר לבין האוֹסְטֵאוֹפּוֹרוֹזִיס, ולכן היא זכאית למלוא תגמולי הביטוח.

 

הטיפול בתלונה:
התלונה הגיעה ליועצת משפטית במועצה הישראלית לצרכנות.

בפנייה של היועצת המשפטית אל חברת הביטוח היא ציינה כי בטופס ההצטרפות אין שאלון בריאות, שהמבוטחת נדרשה להצהיר עליו, ולכן, על-פי החוק, לא ניתן לטעון כי היא הסתירה מידע בדבר מצבה הבריאותי. יתר על כן, על-פי החוק, בשל הזמן הרב שחלף מיום הצטרפותה לביטוח, אין כל תוקף לסייג בפוליסה המקורית, שלפיו אין כיסוי ביטוחי במקרה של מחלת האוֹסְטֵאוֹפּוֹרוֹזִיס.

זאת ועוד: הסעיף הרלוונטי, שחברת הביטוח נסמכת עליו, אשר לפיו אין כיסוי ביטוחי במקרה של מחלות ושל בעיות תפקודיות, כתוב בטופס ההצטרפות באותיות בגודל של כחצי מילימטר. דבר זה מונע מאדם סביר להבחין במידע המפורט בו, לקרוא אותו ולהבינו.

עוד ציינה היועצת המשפטית כי חוק: חוזה הביטוח מחייב את המבטח להבליט בהבלטה מיוחדת בפוליסה כל תנאי או סייג לחבות שלו, שאם לא כן, הוא אינו זכאי להסתמך עליהם.

 

התוצאה:
בעקבות פניית המועצה הישראלית לצרכנות, אושרה תביעתו של א' לתשלום מלוא תגמולי הביטוח, אשר חברת הביטוח התחייבה להם בפוליסה – ללא סייגים מיוחדים, והם שולמו רטרואקטיבית.